Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis layanan? Tidak Sesuai Kurang Sesuai Sesuai Sangat Sesuai
Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini? Tidak Mudah Kurang Mudah Mudah Sangat Mudah
Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan? Tidak Cepat Kurang Cepat Cepat Sangat Cepat
Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan? Sangat Mahal Cukup Mahal Murah Gratis
Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan? Tidak Sesuai Kurang Sesuai Sesuai Sangat Sesuai

Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan? Tidak Kompeten Kurang Kompeten Kompeten Sangat Kompeten
Bagaimana pendapat saudara tentang perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan? Tidak Sopan & Ramah Kurang Sopan & Ramah Sopan & Ramah Sangat Sopan & Ramah
Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan? Tidak Ada Ada Tetapi Tidak Berfungsi Berfungsi Kurang Maksimal Dikelola Dengan Baik
Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas sarana dan prasarana ? Buruk Cukup Baik Sangat Baik